☸ كيفية قراءة ال ECG
أول سؤال :
هو ايش ال ECG دا ؟؟
كلمة ECG إختصار Electro cardio gram ودا جهاز بيسجل الكهربا بتاعت القلب بيتكون من 12 Lead منهم 6 Chest leads ومنهم 6 تانيين Limb leads
كل Lead منهم بيمثل جزء من القلب بحيث لو حصل فيه أى Pathology تفهم ان الجزء الفلانى من القلب هو اللى فيه مشكلة .
بيقولك ان VI &V2 هؤلاء بيمثلوا ال Rt ventricle
وبيقولك ان V3&V4 انهم بيمثلوا ال Interventricular septum
وبيقولك ان V5&V6 هؤلاء بيمثلوا ال Lt ventricle
وبيقولك ان Lead 1 &Lead 2 & avL بيمثلوا ال left lateral wall
وبيقولك ان Lead 3& avF بيمثلوا ال inferior wall
وبيقولك ان avR بيمثل Rt atrium .
_________
تانى سؤال :
ما هو ال Normal ECG ؟؟
من المهم جداً انك تعرف شكل ال Normal ECG وترسمه اكتر من مرة عشان بمجرد انك تشوف اي Abnormality ف الصورة قدامك تعرف على طول ان فى Pathology أياً كان نوعه
عندنا في P wave وبعدها QRS complex وبعدها ال T wave
بيقولك ال P wave تُمثل ال atrial depolarization
وال QRS complex يُمثل ال ventricular depolarization
وال T wave تُمثل ال ventricular repolarization
وهنا سؤال :
أذا ال atrial repolarization راحت فين ؟؟؟
بيقولك انها اختفت بسبب قوة ال Ventricular depolarization حيث أنها بتحصل ف نفس التوقيت تبعها
__________
السؤال اللى بعده :
ال ECG paper شكلها ايه ؟ وكل مربع بيدل على ايه ؟ ويعنى ايه مربعات صغيرة ومربعات كبيرة ....الخ ؟؟؟
لاحض هنا : بيقولك المربع الكبير يحتوى على 5 مربعات صغيرة
وعندنا كل small square بيُمثل 0.04 من الثانية وعندنا كل Large square بيُمثل 0.2 من الثانية
وبالتالى ف الثانية الواحدة هيكون عندنا 5 مربعات كبيرة او 25 مربع صغير
وبالتالى ف الدقيقة يكون عندنا 300 مربع كبيراو 1500 مربع صغير .
مبدئياً لازم تكون فاهم شكل ورقة ال ECG .
__________
السؤال اللى بعده :
كيف اعمل Comment على صورة ECG ؟؟
بيقولك لازم الكومنت بتاعك لا يخلو من النقاط الآتية :
Rhythm &Rate & Voltage & Axis & P wave & PR interval & QRS complex & ST segment & T wave
وبعد ذالك تكتب ال final diagnosis .
نبدأ نتكلم عن كل حاجة منهم بالترتيب ونقول النورمال ف كل شىء .. لأنك لو معرفتش النورمال مستحيل تلاحظ ال abnormality بعد كده .
☸ نقول بسم الله نبدأ :
ال Rhythm دا ممكن يكون منتظم وممكن يكون غير منتظم
السؤال هنا : كيف نعرفه انه منتظم او غير منتظم ؟؟
تشوف المسافة بين كل R wave وال R wave او المسافة بين ال S وال S اللى بعدها لو لقيتها متساوية مع اللى جنبها والتالته اللى وراها يبقى كده دا منتظم
بفرض انك لقيت ال Rhythm منتظم تنتقل للخطوة اللى بعدها وهو حساب ال Rate
بيقولك ف حالة ان ال Rhythm منتظم تحسب ال Rate بانك تقسم 300 على عدد المربعات الكبيرة اللى بين R و R او المربعات الكبيرة اللى بين S و S .
وممكن بقسمة 1500 على عدد المربعات الصغيرة اللى بين R و R او المربعات الصغيرة اللى بين S و S
النورمال بيكون ما بين 60 الى 100 Beat ف الدقيقة .
طيب لو كان ال Rhythm مش منتظم : ساعتها تاخد المتوسط ..
بمعنى تشوف كام مربع كبير بين 3 R متتالية وبعدين تقسمهم على 3 والناتج بتاعك هتعمل معاه زى ما عملنا مع حالة لو ال Rhythm منتظم بالظبط
نقول مثال : بفرض كان المسافة بين اول R واللى بعدها 3 مربعات كبيرة والمسافة بين تانى R وال R التالته 4 مربعات كبيرة والمسافة بين تالت R واللى بعدها 2 مربعات كبيرة
يبقى مجموع المربعات الكبيرة 9 مربعات
نقسم ال 9 مربعات على عدد ال waves اللى هما 3 وكده انت جبت المتوسط اللى هو 3
وبعد كده تقسم ال 300 على عدد المربعات الكبيرة اللى عندك " 3 "وبالتالى ال Rate بتاعك ف الدقيقة يساوى 100 نبضة .
كيف تحسب ال Rate سواء كان ال Rhythm منتظم او لاء .
__________
نرجع لموضوعنا الأساسي وهو الشكل النورمال لل ECG :
1⃣- ال P wave : أفضل Lead ممكن تشوفها فيه هو Lead 2 او V1 وبيقولك انها بتكون عبارة عن 2.5 مربع صغير عرض و 2.5 مربع صغير ف الطول وأى abnormality ف الطول او العرض هتدل على pathology.نعرفه فيما بعد
مثلا لو زيادة ف العرض تكون P Mitral او لو زيادة ف الطول يكون P Pulmonal
وطبعاً زى ما احنا عارفين ان ال p wave بتمثل ال Atrial depolarization .
—-------
2- ال PR interval ودى بتكون من بداية ال P wave الى بداية ال R wave والنورمال بتاعها بيكون من 3 الى 5 مربع صغير وأي abnormality فيها هتدل على pathology فيما بعد نعرفه بالتفصيل .
—-------
3⃣-ال QRS complex :
ال Q هيا ال negative الذي لم يسبقه positive
وال R هيا ال Positive اللى ف ال Complex
وال S هيا ال Negative والتى سبقت ب Positive
وهنا سؤال : هل ممكن تشوف ECG مفيهوش واحدة من التلاته دول ؟
بالطبع نعم ... ممكن يكون ال ECG فيه مثلا QR فقط او RS فقط او QS فقط او حتى R فقط
وممكن تشوف 'RSr لو تكرر اتنين positive ف نفس ال Complex ..
بيقولك ان النورمال QRS بتكون لا تزيد عن 2.5 مربع صغير ف العرض وبتكون لا تقل عن 15 مربع صغير ف الطول
لو تلاحظ كمان بيقولك ان ال R wave ف V1 بتكون صغيرة وكل ما تتحرك ناحية اليسار الى ان تصل ل V6 بتكون كبيرة والعكس مع ال S wave .
—------
4⃣- ال ST Segment : الطبيعى بتكون isoelectric يعنى لا طالعة لفوق ولا نازلة لتحت وهي عبارة عن المسافة بين نهاية ال S الى بداية ال T
—------
5⃣- ال T wave ودى بتكون موجودة ف كل ال Leads وهيا تُمثل ال ventricular repolarization وف كل ال Leads بتكون upright everted يعنى باصة لفوق إلا ف ال avR بتكون Inverted او flat .
كمان بتكون اقل من 6 مربعات صغيرة ف العرض واقل من تلت ال R ف الطول .
—------
6⃣- فى بعض الاحيان بيكون عندنا U wave ودي بتكون بعد ال T wave وبتكون upright و rounded وممكن متكونش موجودة ف كل ال Leads .
—------
7⃣- ال Voltage : بيقولك الطبيعى ان ال QRS لا تقل ف الطول عن 15 مربع صغير
لكن لو قلت عن كده بيبقى عندنا Pathology وساعتها تروح على طول على اسباب ال low voltage زى مثلا ال pericardial effusion او ال ischemia او ال infarction او ال cardiomyopathy او ال myxedema او ال emphysema .
لكن بيقولك كمان ان ف حالة ال pericardial effusion بيكون فى حاجة اسمها electrical alternance يعنى بتكون عندك QRS نورمال وراها علطول QRS قصيرة عن الطبيعى .
—------
8⃣-بالنسبة لل Axis : هتبص على Lead 1 وال avF
لو QRS ف lead 1 كانت Positive وال QRS ف avF كانت برضو positive دا اسمه normal axis deviation
لو QRS ف lead 1 كانت positive و ال QRS ف avF كانت negative يبقى هاذا Left axis deviation
لو QRS ف Lead 1 كانت negative وال QRS ف avF كانت Positive يبقى هاذا Rt axis deviation
وأخيراً لو كانوا الاتنين Negative بنسميه exterme axis deviation
=================================
☸. راح نتكلم ف الفقرة هاذه عن ال Abnormalities اللى ممكن تشوفها ف ال ECG والاسكيم اللى هتحل بيه أى ECG قدامك ودا تكلمة لكلامنا السابق بعد ما عرفنا شكل ال ECG النورمال
نبدأ ونقول بسم الله :
1⃣: ال P wave : قولنا قبل كده انها بتمثل ال Atrial depolarization وبتشوفها افضل ف Lead 2 و V1 وبتكون أفل من 2.5 مربع صغير ف العرض وأقل من 2.5 مربع صغير ف الطول
طيب لو كانت ال P wave اكبر من المقاسات دى هنعمل ايه ؟
بيقولك لو اكبر من 2.5 مربع صغير ف العرض و M shaped هيكون اسمها P mitral وبتدل على left atrial enlargement
ولو كانت اكبر من 2.5 ف الطول وكانت Peaked يكون اسمها P pulmonale وتدل على Right atrial enlargement
اما لو كانت اكبر طول وعرض عندها تكون P pulmonal miteral وبتدل على enlargement ف ال left and right atria
بيقولك احيانا مش بتقدر تعرف ال P mitral فعينك تتجه ناحية ال V1 مفروض الطبيعى بيكون Biphasic الجزء الأول منه بيدل على ال Rt atrium depolarization والجزء التانى لل left atrium depolarization الجزئين بيكونوا قد بعض ف الحجم
لو واحدة زادت عن التانية تعرف مين اللى زاد فيهم ف الحجم سواء ال Rt او ال Lt Atria .
أول نقطة حابب اتكلم فيها معاكم أظن بقت واضحة .
_____________________________
2⃣ : ال PR interval قولنا قبل ذالك ان الطبيعى بتكون من 3 : 5 مربع صغير وهي بتمثل ال AV Conduction فلو زادت ف الطول معنى ذالك ان فى block حصل اياً كان نوعه
لو كانت اكبر من 5 مربع صغير لكن ثابته ف الطول تكون 1st degree heart block
لو كانت فى progressive increase ف الطول دى هتكون 2nd degree heart block ونوعه Mobtiz 1
لو كانت ثابته ف الطول لكن عندنا Multible P wave دى هتكون Mobtiz 2
لو كانت مفيش اى علاقة بين ال P wave وال QRS وكانت ال PR interval variable in length ساعتها بتكون 3rd degree heart block
أما لو كانت ال PR interval أقل من الطول الطبيعى بتاعها "يعنى أقل من 3 مربعات صغيرين"
تكون حالة Wolff parkinson white syndrome تلاقى معاها wide QRS complex و Delta wave .
_____________________________
3⃣ : ال QRS complex الطبيعى احنا قولنا قبل ذالك بتمثل ال ventricular depolarization ولا تزيد عن 2.5 مربع صغير ف العرض
نتكلم ف الاول عن ال Q wave النورمال ف العرض أقل من 1 مربع صغير وف الطول أقل من 2 مربع صغير وأقل من 25% من ارتفاع ال R اللى بعدها
لكن هنا سؤال : هل النورمال Q wave موجودة ف كل ال leads بتاعت ال ECG ؟
لا طبعا .. موجودة ف اماكن معينة فقط وهى Lead 1 وال avL و V5 و V6 .
وبالتالى لو لقيت Q wave اكبر من 1 مربع صغير ف العرض او اكبر من 2 مربع صغير ف الطول او اكبر من 25% من ال R اللى بعدها او لو لقيتها ف مكان غير الطبيعى ساعتها بتكون pathological Q وبتدل على حدوث infarction .
وعشان تقول ان wall من ال heart حصله infarction لازم تلاقى ال Pathological Q ف 2 Leads ع الاقل من اللى بيمثلوا ال wall دا .
دلوقت لازم أعرف حاجتين : الزمان والمكان بتاع ال infarction
نعرفه كيف ؟
الزمان هنعرفه عن طريق ال J point ودى النقطة اللى بتعبر عن بداية ال ST segment او نهاية ال QRS complex .
النورمال بتاع ال J point وال ST segment بتكون isoelectric يعنى على نفس الخط تبع ال PR segment .
وبالتالى لو لقيت ST segment elevation من غير Pathological Q وممكن تلاقي ال T wave hyperacute تكون Recent hyperacute MI
لو لقيت ST segment elevation على شكل Convex مع وجود ال Pathological Q
تكون Acute MI
انما لو كانت ال ST segment وال T wave نورمال مع وجود pathological تكون Old MI .
لاحظ ان ال ST segment بيحصلها elevation ف ال pericarditis لكن بتكون concave بعكس ال MI بتكون convex .
لاحظ أيضا ف ال prinzmetal angina بيحصل elevation لل ST segment لكن بتكون Flat
السؤال التانى : المكان ؟ ازاى نعرف مكان ال infarction ؟؟
دا حسب ال topographism
ال lead 2 و lead 3 و ال avF بيمثلوا ال inferior wall
وال V1 & V2 & V3 & V4 بيمثلوا ال Anterior wall
وال V5 و V6 و avL بيمثلوا ال Lateral wall
__________________
4⃣ : ف حالة انك لقيت ST segment depression
هاذه تكون حاجة من الآتى :
1⃣ ممكن بسبب digitalis effect وساعتها هتلاقي ال J point isoelectric لكن فى ST segment depression .
2⃣ : ممكن بسبب ischemia وساعتها هتلاقى ال J point depression مع ال ST segment depression .
3⃣: ممكن تكون MI وتلاقى pathological Q مع ال ST segment depressio
4⃣ ممكن بسبب hypokalemia وساعتها هتقيس ال K level
___________________
5⃣ نتكلم عن ال bundle branch block
تلاقى ال QRS واخده حرف ال M ودا اللى بنسميه 'RSr
لو لقيت المنظر دا ف V1 & V2 دى هتكون Right bundle branch block
ولو لقيت المنظر دا ف V5 &V6 دى هتكون Left bundle branch block
النقطة المهمة هنا ان لو عندك rt bundle branch block اوعى تشخص myocardial ischemia و ventricular enlargement
ولو عندك lt bundle branch block اوعى تشخص myocardial ischemia و MI و ventricular enlargement .
___________________
6⃣ نتكلم عن ال ventricular enlargement
لو Left ventricular enlargement هتلاقى deep S فى V1&V2 اكتر من 5 مربعات كبيرة او Tall R فى V5&V6 اكتر من 5 مربعات كبيرة برضه . ودا اللى بنسميه "Exaggeration of normal"
لو Right ventricular enlargement هتلاقى tall R فى V1&V2 بمعنى آخر ال R اكبر من ال S .... او Deep S فى V5&V6 بمعنى آخر ال S اكبر من ال R . ودا اللى بنسميه "Reversal of normal"
____________________
7⃣: ال QRS آخر حاجة ال T wave :قولنا قبل كده انها بتكون موجودة ف كل ال Leads وهيا تُمثل ال ventricular repolarization وف كل ال Leads بتكون upright everted يعنى باصة لفوق إلا ف ال avR بتكون Inverted او flat .
كمان بتكون اقل من 6 مربعات صغيرة ف العرض واقل من تلت ال R ف الطول .
ال abnormality اللى ممكن تلاقيها فيها انها تكون hyperacute "عالية" بنسميها كمان همالايا T ودى بتحصل ف حالة ال hyperkalemia . بتحصل ف كل ال Leads .
_____________________
8⃣ : ال Axis deviation : قولنا قبل ننضر على Lead 1 وال avF
لو QRS ف lead 1 كانت Positive وال QRS ف avF كانت برضو positive دا اسمه normal axis deviation
لو QRS ف lead 1 كانت positive و ال QRS ف avF كانت negative يبقى دا Left axis deviation بتعرفها انهم بيكونوا متباعدين
لو QRS ف Lead 1 كانت negative وال QRS ف avF كانت Positive يبقى دا Rt axis deviation وبيكونوا باصين لبعض وكما يُقال "أهل اليمين متصالحين" :D
وأخيراً لو كانوا الاتنين Negative ودا بنسميه exterme axis deviation او No man's land
الان نتكلم عن أسباب ال Axis deviation :
✅أولا أسباب ال right axis deviation بيقولك ممكن تكون ف نورمال ف ال children وال tall thin adult كمان ف حالات ال rt ventricular hypertrophy وال pulmonary embolism وال atrial septal defect
☸ ثانيا أسباب ال left axis deviation بيقولك بيحصل ف ال inferior MI وال Hyperkalemia وال left ventricular hypertrophy .
_____________________
وآخر نقطه نتكلم عنها هي Scheme لمعرفة التشخيص من رسم ECG
أول ما تمسك فى ايدك ECG لازم تحط ف دماغك انك تكتب كومنت عليه فيه النقاط دى : Rythm .. Rate .. Axis .. P wave .. PR interval .. QRS complex .. ST segment ..T wave ..
وبعدها اكتب ال diagnosis للحالة اللى قدامك .
نبدأ بال rhythm : ممكن يكون regular وممكن يكون irregular هاذه نعرفها من المسافة بين كل R & R waves
وبعد كدا نشوف ال Rate وهاذا يختلف طبقا لل rythm اللى عندنا .
لو كان regular rythm يبقى نقول 300 على عدد المربعات الكبيرة بين كل R&R .
لو كان Irregular rythm يبقى نقول 300 على متوسط عدد المربعات الكبيرة بين R&R او تحسب عدد ال R waves ف 30 مربع كبير وتضرب ف 10 .
ع العموم فى الاول وبعد كدا نبدأ نحط الاسكيم اللى نمشى عليها واحنا بنقرأ ال ECG وهى كالاتى :
🔵تنضر فى الاول على ال Rythm لو لقيته Regular تاخدك فى اتجاه معين , ولو لقيته Irregular تاخدك فى اتجاه اخر
✳️تعالى نقول اننا لقينا Irregular rythm : دى هتبقى حاجة من 3 حجات :
اما atrial fibrilation واما Extra systole واما 2nd degree H.B "Mobtiz 1"
طيب نفرق بينهم ازاى ؟؟
لو A.F هتلاقى اما Abscent P wave او حاجة اسمها fibiliratory waves ودى هتشوفها فى lead 2 .
لو extra systole : هتلاقى ال ECG ماشى بشكل عاااادى جدا ومرة واحدة هتلاقى QRS من غير ما تسبقها p wave ووراها Pause .
لو 2nd H.B (Mobitz 1) هتلاقى ال PR Interval كل ما تروح بتطول لحد ما تلاقى dropped QRS .
تعالوا نقول اننا لقينا Regular Rythm :
هاذه تخلينا نقول هل ال Rate نورمال ولا tachy ولا brady ؟؟
النورمال من 60 : 100 beat /min. واكتر من 100 تعتبر tachy واقل من 60 تعتبر bardy
✅ طيب تعالوا نفترض ان ال Rate طلع tachy cardia اكتر من 100 نعمل ايه ؟
D عينك تتجه ناحية ال QRS فى ال Leads من V1 : V6
لو كانت ال QRS deformed علطول دى حالة V. Tachy.
لو مش deformed اتجه بنظرك الى ال P wave فى lead 2
♻️هنا عندك اكتر من احتمال :
لو p wave single : تبقى حالة sinus tachycardia
لو multible P wave : تبقى حالة Atrial Flutter
لو absent or inverted or deformed P wave : تبقى حالة supra ventriacular tachy.
🔴 طيب تعالوا نفترض ان ال Rate طلع brady cardia اقل من 60 نعمل ايش ؟
D عينك تتجه ناحية ال QRS فى ال Leads من V1 : V6
لو كانت QRS deformed علطول دى حالة 3RD degree H.B
لو مش deformed اتجه بنظرك الى ال P wave فى Lead 2
♻️ هنا عندك اكتر من احتمال :
لو single P wave : تبقى حالة sinus brady cardia
لو multible P wave تبقى حالة 2nd degree H.B(Mobitz 2)
لو abscent or inverted P wave : تبقى حالة Nodal rhythm
أول سؤال :
هو ايش ال ECG دا ؟؟
كلمة ECG إختصار Electro cardio gram ودا جهاز بيسجل الكهربا بتاعت القلب بيتكون من 12 Lead منهم 6 Chest leads ومنهم 6 تانيين Limb leads
كل Lead منهم بيمثل جزء من القلب بحيث لو حصل فيه أى Pathology تفهم ان الجزء الفلانى من القلب هو اللى فيه مشكلة .
بيقولك ان VI &V2 هؤلاء بيمثلوا ال Rt ventricle
وبيقولك ان V3&V4 انهم بيمثلوا ال Interventricular septum
وبيقولك ان V5&V6 هؤلاء بيمثلوا ال Lt ventricle
وبيقولك ان Lead 1 &Lead 2 & avL بيمثلوا ال left lateral wall
وبيقولك ان Lead 3& avF بيمثلوا ال inferior wall
وبيقولك ان avR بيمثل Rt atrium .
_________
تانى سؤال :
ما هو ال Normal ECG ؟؟
من المهم جداً انك تعرف شكل ال Normal ECG وترسمه اكتر من مرة عشان بمجرد انك تشوف اي Abnormality ف الصورة قدامك تعرف على طول ان فى Pathology أياً كان نوعه
عندنا في P wave وبعدها QRS complex وبعدها ال T wave
بيقولك ال P wave تُمثل ال atrial depolarization
وال QRS complex يُمثل ال ventricular depolarization
وال T wave تُمثل ال ventricular repolarization
وهنا سؤال :
أذا ال atrial repolarization راحت فين ؟؟؟
بيقولك انها اختفت بسبب قوة ال Ventricular depolarization حيث أنها بتحصل ف نفس التوقيت تبعها
__________
السؤال اللى بعده :
ال ECG paper شكلها ايه ؟ وكل مربع بيدل على ايه ؟ ويعنى ايه مربعات صغيرة ومربعات كبيرة ....الخ ؟؟؟
لاحض هنا : بيقولك المربع الكبير يحتوى على 5 مربعات صغيرة
وعندنا كل small square بيُمثل 0.04 من الثانية وعندنا كل Large square بيُمثل 0.2 من الثانية
وبالتالى ف الثانية الواحدة هيكون عندنا 5 مربعات كبيرة او 25 مربع صغير
وبالتالى ف الدقيقة يكون عندنا 300 مربع كبيراو 1500 مربع صغير .
مبدئياً لازم تكون فاهم شكل ورقة ال ECG .
__________
السؤال اللى بعده :
كيف اعمل Comment على صورة ECG ؟؟
بيقولك لازم الكومنت بتاعك لا يخلو من النقاط الآتية :
Rhythm &Rate & Voltage & Axis & P wave & PR interval & QRS complex & ST segment & T wave
وبعد ذالك تكتب ال final diagnosis .
نبدأ نتكلم عن كل حاجة منهم بالترتيب ونقول النورمال ف كل شىء .. لأنك لو معرفتش النورمال مستحيل تلاحظ ال abnormality بعد كده .
☸ نقول بسم الله نبدأ :
ال Rhythm دا ممكن يكون منتظم وممكن يكون غير منتظم
السؤال هنا : كيف نعرفه انه منتظم او غير منتظم ؟؟
تشوف المسافة بين كل R wave وال R wave او المسافة بين ال S وال S اللى بعدها لو لقيتها متساوية مع اللى جنبها والتالته اللى وراها يبقى كده دا منتظم
بفرض انك لقيت ال Rhythm منتظم تنتقل للخطوة اللى بعدها وهو حساب ال Rate
بيقولك ف حالة ان ال Rhythm منتظم تحسب ال Rate بانك تقسم 300 على عدد المربعات الكبيرة اللى بين R و R او المربعات الكبيرة اللى بين S و S .
وممكن بقسمة 1500 على عدد المربعات الصغيرة اللى بين R و R او المربعات الصغيرة اللى بين S و S
النورمال بيكون ما بين 60 الى 100 Beat ف الدقيقة .
طيب لو كان ال Rhythm مش منتظم : ساعتها تاخد المتوسط ..
بمعنى تشوف كام مربع كبير بين 3 R متتالية وبعدين تقسمهم على 3 والناتج بتاعك هتعمل معاه زى ما عملنا مع حالة لو ال Rhythm منتظم بالظبط
نقول مثال : بفرض كان المسافة بين اول R واللى بعدها 3 مربعات كبيرة والمسافة بين تانى R وال R التالته 4 مربعات كبيرة والمسافة بين تالت R واللى بعدها 2 مربعات كبيرة
يبقى مجموع المربعات الكبيرة 9 مربعات
نقسم ال 9 مربعات على عدد ال waves اللى هما 3 وكده انت جبت المتوسط اللى هو 3
وبعد كده تقسم ال 300 على عدد المربعات الكبيرة اللى عندك " 3 "وبالتالى ال Rate بتاعك ف الدقيقة يساوى 100 نبضة .
كيف تحسب ال Rate سواء كان ال Rhythm منتظم او لاء .
__________
نرجع لموضوعنا الأساسي وهو الشكل النورمال لل ECG :
1⃣- ال P wave : أفضل Lead ممكن تشوفها فيه هو Lead 2 او V1 وبيقولك انها بتكون عبارة عن 2.5 مربع صغير عرض و 2.5 مربع صغير ف الطول وأى abnormality ف الطول او العرض هتدل على pathology.نعرفه فيما بعد
مثلا لو زيادة ف العرض تكون P Mitral او لو زيادة ف الطول يكون P Pulmonal
وطبعاً زى ما احنا عارفين ان ال p wave بتمثل ال Atrial depolarization .
—-------
2- ال PR interval ودى بتكون من بداية ال P wave الى بداية ال R wave والنورمال بتاعها بيكون من 3 الى 5 مربع صغير وأي abnormality فيها هتدل على pathology فيما بعد نعرفه بالتفصيل .
—-------
3⃣-ال QRS complex :
ال Q هيا ال negative الذي لم يسبقه positive
وال R هيا ال Positive اللى ف ال Complex
وال S هيا ال Negative والتى سبقت ب Positive
وهنا سؤال : هل ممكن تشوف ECG مفيهوش واحدة من التلاته دول ؟
بالطبع نعم ... ممكن يكون ال ECG فيه مثلا QR فقط او RS فقط او QS فقط او حتى R فقط
وممكن تشوف 'RSr لو تكرر اتنين positive ف نفس ال Complex ..
بيقولك ان النورمال QRS بتكون لا تزيد عن 2.5 مربع صغير ف العرض وبتكون لا تقل عن 15 مربع صغير ف الطول
لو تلاحظ كمان بيقولك ان ال R wave ف V1 بتكون صغيرة وكل ما تتحرك ناحية اليسار الى ان تصل ل V6 بتكون كبيرة والعكس مع ال S wave .
—------
4⃣- ال ST Segment : الطبيعى بتكون isoelectric يعنى لا طالعة لفوق ولا نازلة لتحت وهي عبارة عن المسافة بين نهاية ال S الى بداية ال T
—------
5⃣- ال T wave ودى بتكون موجودة ف كل ال Leads وهيا تُمثل ال ventricular repolarization وف كل ال Leads بتكون upright everted يعنى باصة لفوق إلا ف ال avR بتكون Inverted او flat .
كمان بتكون اقل من 6 مربعات صغيرة ف العرض واقل من تلت ال R ف الطول .
—------
6⃣- فى بعض الاحيان بيكون عندنا U wave ودي بتكون بعد ال T wave وبتكون upright و rounded وممكن متكونش موجودة ف كل ال Leads .
—------
7⃣- ال Voltage : بيقولك الطبيعى ان ال QRS لا تقل ف الطول عن 15 مربع صغير
لكن لو قلت عن كده بيبقى عندنا Pathology وساعتها تروح على طول على اسباب ال low voltage زى مثلا ال pericardial effusion او ال ischemia او ال infarction او ال cardiomyopathy او ال myxedema او ال emphysema .
لكن بيقولك كمان ان ف حالة ال pericardial effusion بيكون فى حاجة اسمها electrical alternance يعنى بتكون عندك QRS نورمال وراها علطول QRS قصيرة عن الطبيعى .
—------
8⃣-بالنسبة لل Axis : هتبص على Lead 1 وال avF
لو QRS ف lead 1 كانت Positive وال QRS ف avF كانت برضو positive دا اسمه normal axis deviation
لو QRS ف lead 1 كانت positive و ال QRS ف avF كانت negative يبقى هاذا Left axis deviation
لو QRS ف Lead 1 كانت negative وال QRS ف avF كانت Positive يبقى هاذا Rt axis deviation
وأخيراً لو كانوا الاتنين Negative بنسميه exterme axis deviation
=================================
☸. راح نتكلم ف الفقرة هاذه عن ال Abnormalities اللى ممكن تشوفها ف ال ECG والاسكيم اللى هتحل بيه أى ECG قدامك ودا تكلمة لكلامنا السابق بعد ما عرفنا شكل ال ECG النورمال
نبدأ ونقول بسم الله :
1⃣: ال P wave : قولنا قبل كده انها بتمثل ال Atrial depolarization وبتشوفها افضل ف Lead 2 و V1 وبتكون أفل من 2.5 مربع صغير ف العرض وأقل من 2.5 مربع صغير ف الطول
طيب لو كانت ال P wave اكبر من المقاسات دى هنعمل ايه ؟
بيقولك لو اكبر من 2.5 مربع صغير ف العرض و M shaped هيكون اسمها P mitral وبتدل على left atrial enlargement
ولو كانت اكبر من 2.5 ف الطول وكانت Peaked يكون اسمها P pulmonale وتدل على Right atrial enlargement
اما لو كانت اكبر طول وعرض عندها تكون P pulmonal miteral وبتدل على enlargement ف ال left and right atria
بيقولك احيانا مش بتقدر تعرف ال P mitral فعينك تتجه ناحية ال V1 مفروض الطبيعى بيكون Biphasic الجزء الأول منه بيدل على ال Rt atrium depolarization والجزء التانى لل left atrium depolarization الجزئين بيكونوا قد بعض ف الحجم
لو واحدة زادت عن التانية تعرف مين اللى زاد فيهم ف الحجم سواء ال Rt او ال Lt Atria .
أول نقطة حابب اتكلم فيها معاكم أظن بقت واضحة .
_____________________________
2⃣ : ال PR interval قولنا قبل ذالك ان الطبيعى بتكون من 3 : 5 مربع صغير وهي بتمثل ال AV Conduction فلو زادت ف الطول معنى ذالك ان فى block حصل اياً كان نوعه
لو كانت اكبر من 5 مربع صغير لكن ثابته ف الطول تكون 1st degree heart block
لو كانت فى progressive increase ف الطول دى هتكون 2nd degree heart block ونوعه Mobtiz 1
لو كانت ثابته ف الطول لكن عندنا Multible P wave دى هتكون Mobtiz 2
لو كانت مفيش اى علاقة بين ال P wave وال QRS وكانت ال PR interval variable in length ساعتها بتكون 3rd degree heart block
أما لو كانت ال PR interval أقل من الطول الطبيعى بتاعها "يعنى أقل من 3 مربعات صغيرين"
تكون حالة Wolff parkinson white syndrome تلاقى معاها wide QRS complex و Delta wave .
_____________________________
3⃣ : ال QRS complex الطبيعى احنا قولنا قبل ذالك بتمثل ال ventricular depolarization ولا تزيد عن 2.5 مربع صغير ف العرض
نتكلم ف الاول عن ال Q wave النورمال ف العرض أقل من 1 مربع صغير وف الطول أقل من 2 مربع صغير وأقل من 25% من ارتفاع ال R اللى بعدها
لكن هنا سؤال : هل النورمال Q wave موجودة ف كل ال leads بتاعت ال ECG ؟
لا طبعا .. موجودة ف اماكن معينة فقط وهى Lead 1 وال avL و V5 و V6 .
وبالتالى لو لقيت Q wave اكبر من 1 مربع صغير ف العرض او اكبر من 2 مربع صغير ف الطول او اكبر من 25% من ال R اللى بعدها او لو لقيتها ف مكان غير الطبيعى ساعتها بتكون pathological Q وبتدل على حدوث infarction .
وعشان تقول ان wall من ال heart حصله infarction لازم تلاقى ال Pathological Q ف 2 Leads ع الاقل من اللى بيمثلوا ال wall دا .
دلوقت لازم أعرف حاجتين : الزمان والمكان بتاع ال infarction
نعرفه كيف ؟
الزمان هنعرفه عن طريق ال J point ودى النقطة اللى بتعبر عن بداية ال ST segment او نهاية ال QRS complex .
النورمال بتاع ال J point وال ST segment بتكون isoelectric يعنى على نفس الخط تبع ال PR segment .
وبالتالى لو لقيت ST segment elevation من غير Pathological Q وممكن تلاقي ال T wave hyperacute تكون Recent hyperacute MI
لو لقيت ST segment elevation على شكل Convex مع وجود ال Pathological Q
تكون Acute MI
انما لو كانت ال ST segment وال T wave نورمال مع وجود pathological تكون Old MI .
لاحظ ان ال ST segment بيحصلها elevation ف ال pericarditis لكن بتكون concave بعكس ال MI بتكون convex .
لاحظ أيضا ف ال prinzmetal angina بيحصل elevation لل ST segment لكن بتكون Flat
السؤال التانى : المكان ؟ ازاى نعرف مكان ال infarction ؟؟
دا حسب ال topographism
ال lead 2 و lead 3 و ال avF بيمثلوا ال inferior wall
وال V1 & V2 & V3 & V4 بيمثلوا ال Anterior wall
وال V5 و V6 و avL بيمثلوا ال Lateral wall
__________________
4⃣ : ف حالة انك لقيت ST segment depression
هاذه تكون حاجة من الآتى :
1⃣ ممكن بسبب digitalis effect وساعتها هتلاقي ال J point isoelectric لكن فى ST segment depression .
2⃣ : ممكن بسبب ischemia وساعتها هتلاقى ال J point depression مع ال ST segment depression .
3⃣: ممكن تكون MI وتلاقى pathological Q مع ال ST segment depressio
4⃣ ممكن بسبب hypokalemia وساعتها هتقيس ال K level
___________________
5⃣ نتكلم عن ال bundle branch block
تلاقى ال QRS واخده حرف ال M ودا اللى بنسميه 'RSr
لو لقيت المنظر دا ف V1 & V2 دى هتكون Right bundle branch block
ولو لقيت المنظر دا ف V5 &V6 دى هتكون Left bundle branch block
النقطة المهمة هنا ان لو عندك rt bundle branch block اوعى تشخص myocardial ischemia و ventricular enlargement
ولو عندك lt bundle branch block اوعى تشخص myocardial ischemia و MI و ventricular enlargement .
___________________
6⃣ نتكلم عن ال ventricular enlargement
لو Left ventricular enlargement هتلاقى deep S فى V1&V2 اكتر من 5 مربعات كبيرة او Tall R فى V5&V6 اكتر من 5 مربعات كبيرة برضه . ودا اللى بنسميه "Exaggeration of normal"
لو Right ventricular enlargement هتلاقى tall R فى V1&V2 بمعنى آخر ال R اكبر من ال S .... او Deep S فى V5&V6 بمعنى آخر ال S اكبر من ال R . ودا اللى بنسميه "Reversal of normal"
____________________
7⃣: ال QRS آخر حاجة ال T wave :قولنا قبل كده انها بتكون موجودة ف كل ال Leads وهيا تُمثل ال ventricular repolarization وف كل ال Leads بتكون upright everted يعنى باصة لفوق إلا ف ال avR بتكون Inverted او flat .
كمان بتكون اقل من 6 مربعات صغيرة ف العرض واقل من تلت ال R ف الطول .
ال abnormality اللى ممكن تلاقيها فيها انها تكون hyperacute "عالية" بنسميها كمان همالايا T ودى بتحصل ف حالة ال hyperkalemia . بتحصل ف كل ال Leads .
_____________________
8⃣ : ال Axis deviation : قولنا قبل ننضر على Lead 1 وال avF
لو QRS ف lead 1 كانت Positive وال QRS ف avF كانت برضو positive دا اسمه normal axis deviation
لو QRS ف lead 1 كانت positive و ال QRS ف avF كانت negative يبقى دا Left axis deviation بتعرفها انهم بيكونوا متباعدين
لو QRS ف Lead 1 كانت negative وال QRS ف avF كانت Positive يبقى دا Rt axis deviation وبيكونوا باصين لبعض وكما يُقال "أهل اليمين متصالحين" :D
وأخيراً لو كانوا الاتنين Negative ودا بنسميه exterme axis deviation او No man's land
الان نتكلم عن أسباب ال Axis deviation :
✅أولا أسباب ال right axis deviation بيقولك ممكن تكون ف نورمال ف ال children وال tall thin adult كمان ف حالات ال rt ventricular hypertrophy وال pulmonary embolism وال atrial septal defect
☸ ثانيا أسباب ال left axis deviation بيقولك بيحصل ف ال inferior MI وال Hyperkalemia وال left ventricular hypertrophy .
_____________________
وآخر نقطه نتكلم عنها هي Scheme لمعرفة التشخيص من رسم ECG
أول ما تمسك فى ايدك ECG لازم تحط ف دماغك انك تكتب كومنت عليه فيه النقاط دى : Rythm .. Rate .. Axis .. P wave .. PR interval .. QRS complex .. ST segment ..T wave ..
وبعدها اكتب ال diagnosis للحالة اللى قدامك .
نبدأ بال rhythm : ممكن يكون regular وممكن يكون irregular هاذه نعرفها من المسافة بين كل R & R waves
وبعد كدا نشوف ال Rate وهاذا يختلف طبقا لل rythm اللى عندنا .
لو كان regular rythm يبقى نقول 300 على عدد المربعات الكبيرة بين كل R&R .
لو كان Irregular rythm يبقى نقول 300 على متوسط عدد المربعات الكبيرة بين R&R او تحسب عدد ال R waves ف 30 مربع كبير وتضرب ف 10 .
ع العموم فى الاول وبعد كدا نبدأ نحط الاسكيم اللى نمشى عليها واحنا بنقرأ ال ECG وهى كالاتى :
🔵تنضر فى الاول على ال Rythm لو لقيته Regular تاخدك فى اتجاه معين , ولو لقيته Irregular تاخدك فى اتجاه اخر
✳️تعالى نقول اننا لقينا Irregular rythm : دى هتبقى حاجة من 3 حجات :
اما atrial fibrilation واما Extra systole واما 2nd degree H.B "Mobtiz 1"
طيب نفرق بينهم ازاى ؟؟
لو A.F هتلاقى اما Abscent P wave او حاجة اسمها fibiliratory waves ودى هتشوفها فى lead 2 .
لو extra systole : هتلاقى ال ECG ماشى بشكل عاااادى جدا ومرة واحدة هتلاقى QRS من غير ما تسبقها p wave ووراها Pause .
لو 2nd H.B (Mobitz 1) هتلاقى ال PR Interval كل ما تروح بتطول لحد ما تلاقى dropped QRS .
تعالوا نقول اننا لقينا Regular Rythm :
هاذه تخلينا نقول هل ال Rate نورمال ولا tachy ولا brady ؟؟
النورمال من 60 : 100 beat /min. واكتر من 100 تعتبر tachy واقل من 60 تعتبر bardy
✅ طيب تعالوا نفترض ان ال Rate طلع tachy cardia اكتر من 100 نعمل ايه ؟
D عينك تتجه ناحية ال QRS فى ال Leads من V1 : V6
لو كانت ال QRS deformed علطول دى حالة V. Tachy.
لو مش deformed اتجه بنظرك الى ال P wave فى lead 2
♻️هنا عندك اكتر من احتمال :
لو p wave single : تبقى حالة sinus tachycardia
لو multible P wave : تبقى حالة Atrial Flutter
لو absent or inverted or deformed P wave : تبقى حالة supra ventriacular tachy.
🔴 طيب تعالوا نفترض ان ال Rate طلع brady cardia اقل من 60 نعمل ايش ؟
D عينك تتجه ناحية ال QRS فى ال Leads من V1 : V6
لو كانت QRS deformed علطول دى حالة 3RD degree H.B
لو مش deformed اتجه بنظرك الى ال P wave فى Lead 2
♻️ هنا عندك اكتر من احتمال :
لو single P wave : تبقى حالة sinus brady cardia
لو multible P wave تبقى حالة 2nd degree H.B(Mobitz 2)
لو abscent or inverted P wave : تبقى حالة Nodal rhythm